Report überprüft falsche chirurgische Eingriffe in Einrichtungen der U.S. Veterans He alth Administration

Report überprüft falsche chirurgische Eingriffe in Einrichtungen der U.S. Veterans He alth Administration
Report überprüft falsche chirurgische Eingriffe in Einrichtungen der U.S. Veterans He alth Administration
Anonim

Die Rate der unerwünschten Ereignisse und Schäden, die in den medizinischen Zentren der U.S. Veterans He alth Administration (VHA) gemeldet wurden, scheint zurückgegangen zu sein, wie aus einem Bericht hervorgeht, der Online First von Archives of Surgery, einer der Zeitschriften von JAMA/Archives, veröffentlicht wurde.

Nach den Hintergrundinformationen in dem Artikel reichen die Berichte über Operationen an der falschen Stelle von 0,09 bis 4,5 pro 10.000 Fälle. „Dieser 50-fache Bereich in der geschätzten Inzidenz spiegelt die Vielf alt der Ergebnisse wider, die in verschiedenen Umgebungen und unterschiedlichen Methoden zur Definition unerwünschter Ereignisse in diesem Bereich gemeldet wurden“, erklären die Autoren.Ihr Artikel stellt einen Folgebericht zur Forschung über chirurgische unerwünschte Ereignisse im VHA-System von 2001 bis Mitte 2006 dar und enthält auch Informationen über kürzliche systemweite Eingriffe.

Julia Neily, R.N., M.S., M.P.H., vom VHA in White River Junction, Vt., und Kollegen überprüften die Datenbank des VA National Center for Patient Safety und suchten nach chirurgischen unerwünschten Ereignissen und Beinahe-Ereignissen, die zwischen Juli 2006 aufgetreten sind und Dezember 2009. Die Forscher kodierten Fälle in Kategorien (Art des Ereignisses, Körpersegment usw.) und Grundursachen und erzielten dann einen Konsens. Die Daten wurden im Zusammenhang mit dem von 2006 bis 2009 landesweit durchgeführten Schulungsprogramm für medizinische Teams des VHA analysiert, das darauf abzielt, die Anzahl der inkorrekten Operationen in den Operationssälen des VHA-Krankenhauses zu verringern.

Von den 237 Berichten, die die Forscher identifizierten, waren 101 unerwünschte Ereignisse und 136 knappe Fälle. Etwa die Hälfte der unerwünschten Ereignisse ereignete sich im Operationssaal, aber ihre Schwere nahm im Durchschnitt ab.Es wurde ein signifikanter Rückgang der Anzahl unerwünschter Ereignisse pro Monat gemeldet (2,4 in dieser Studie gegenüber 3,21 in der vorherigen Studie), während die Anzahl der Close Calls von 1,97 Meldungen pro Monat auf 3,24 anstieg. Die Autoren stellten fest, dass 204 Ursachen zu den unerwünschten Ereignissen beigetragen haben, wobei die häufigste Ursache die fehlende Standardisierung klinischer Prozesse ist. Die Rate der Nebenwirkungen mit dem höchsten Schaden sank jährlich um 14 Prozent.

Die Autoren schlagen mögliche Gründe für den Rückgang der unerwünschten Ereignisse vor, wie beispielsweise eine stärkere Betonung von Sicherheit, Teamtraining und Kommunikation. "Trotz des allgemeinen Rückgangs des Patientenschadens gibt es Möglichkeiten, die Anzahl falscher chirurgischer und invasiver Eingriffe weiter zu verringern", schreiben sie. "Wir müssen uns weiter verbessern."

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