Studie dokumentiert Verfahrensfehler am falschen Ort und am falschen Patienten

Studie dokumentiert Verfahrensfehler am falschen Ort und am falschen Patienten
Studie dokumentiert Verfahrensfehler am falschen Ort und am falschen Patienten
Anonim

Daten aus einer Haftpflichtversicherungsdatenbank in Colorado weisen darauf hin, dass es trotz landesweiter Maßnahmen zu ihrer Vermeidung weiterhin zu Operations- und Verfahrensfehlern am falschen Ort und am falschen Patienten kam, so ein Bericht in der Oktoberausgabe von Archives of Surgery. eine der Zeitschriften von JAMA/Archives.

"Jeder Eingriff an der falschen Stelle, am falschen Patienten oder am falschen Eingriff stellt eine inakzeptable chirurgische Komplikation dar, die vom National Quality Forum als 'Never Event' eingestuft wird", schreiben die Autoren als Hintergrundinformation in dem Artikel.Im Jahr 2004 führte die Gemeinsame Kommission ein universelles Protokoll für alle akkreditierten Krankenhäuser, ambulanten Pflegeeinrichtungen und ambulanten chirurgischen Einrichtungen ein. „Das Universalprotokoll besteht aus drei verschiedenen Teilen: einer Überprüfung vor dem Eingriff, einer Markierung der Operationsstelle und einer ‚Auszeit‘, die unmittelbar vor dem chirurgischen Eingriff durchgeführt wird stellen eine erhebliche Herausforderung für die Patientensicherheit in den Vereinigten Staaten dar."

Philip F. Stahel, M.D., vom Denver He alth Medical Center und der University of Colorado School of Medicine, Denver, und Kollegen analysierten Daten eines Unternehmens, das 6.000 praktizierenden Ärzten in Colorado eine Berufshaftpflichtversicherung anbietet. Ärzte erh alten Anreize für die frühzeitige Meldung unerwünschter Ereignisse und Unterstützung bei der Offenlegung und Klärung mit Patienten und ihren Familien.

In der Datenbank mit 27.370 von Ärzten gemeldeten unerwünschten Ereignissen, die zwischen Januar 2002 und Juni 2008 auftraten, wurden 25 Eingriffe am falschen Patienten und 107 Eingriffe am falschen Ort identifiziert.Fünf Eingriffe am falschen Patienten (20 Prozent) und 38 Eingriffe am falschen Ort (35,5 Prozent) führten zu erheblichen Schäden für die Patienten. Ein Patient (0,9 Prozent) starb nach einem Eingriff an der falschen Stelle.

Die Forscher bewerteten die mit jedem Ereignis verbundenen Patientenberichte und ermittelten die Grundursache. Bei Verfahren mit falschem Patienten trugen Fehler in der Diagnose zu 56 Prozent der Fälle und Fehler in der Kommunikation zu 100 Prozent bei. 85 % der Verfahren am falschen Ort waren auf Fehleinschätzungen und 72 % auf das Fehlen einer „Auszeit“zurückzuführen.

Innere Mediziner waren mit 24 Prozent der Eingriffe am falschen Patienten verbunden, während jeweils 8 Prozent Kliniker in Familien- oder Allgemeinmedizin, Pathologie, Urologie, Geburtshilfe-Gynäkologie und Pädiatrie betrafen. Falsche Vorkommnisse betrafen Fachärzte für orthopädische Chirurgie (22,4 Prozent), allgemeine Chirurgie (16,8 Prozent) und Anästhesiologie (12,1 Prozent).

"Die Ergebnisse der vorliegenden Studie betonen ein anh altendes und besorgniserregendes Auftreten von Eingriffen an der falschen Stelle und am falschen Patienten in der aktuellen Ära des Universalprotokolls, was zu häufigen Patientenschäden und selten zum Tod des Patienten führt", so die Autoren schreiben."Erschreckenderweise tragen nicht-chirurgische Disziplinen gleichermaßen zu Patientenverletzungen im Zusammenhang mit Eingriffen an der falschen Stelle bei."

"Unzureichende Planung von Eingriffen und die mangelnde Einh altung des Time-out-Konzepts sind die Hauptdeterminanten für unerwünschte Ergebnisse. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse muss eine strikte Einh altung des Universalprotokolls auf nicht-chirurgische Eingriffe ausgeweitet werden Spezialisten, um eine Null-Toleranz-Philosophie für diese vermeidbaren Zwischenfälle zu erreichen."

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